Služby a zboží hrazené v v.z.p. jsou z právního hlediska dávkami. Jako takové by měly být definovány a poskytovány všem stejně. Pokud nechceme měnit nebo ignorovat Ústavu, měl by být přitom základní rozsah služeb a zboží poskytován skutečně bezplatně. Nárok ale není jednotně vykládán a specifikován. Nelze jej tak poznat, tudíž ani účinně vymáhat. Obecnost zákonné definice na druhou stranu vede k výběru přímých plateb bez jasného právního rámce i v souvislosti s jinak hrazenými službami. Toto právní vakuum mimo jiné neumožňuje zavedení některé z forem doplňkového pojištění.
Hlavní prvky:
Vliv na fungování systému zdravotního pojištění
Zásadní zvýšení vlivu na směřování systému, smluvní a ekonomickou politiku zdravotních pojišťoven, prostřednictvím volených zástupců pojištěnců ve správních radách všech českých zdravotních pojišťoven.
Zákonná úprava procesu posuzování. Definování a publikace nároků (služeb a zboží) k tomu pověřenou institucí, vč. zajištění jejich dohledatelnosti
Cíle: pojištěnci dohledatelný nebo ověřitelný jednotný výklad a vymezení rozsahu služeb a zboží, které musí být v souladu s Ústavou a judikaturou zajištěny a poskytovány všem pojištěncům stejně a:
- bezplatně, tj. bez dalších příplatků
- s regulovanou výší příplatku (obdobně jako u léků)
- s konkrétním materiálem
- s pojištěncem zvoleným materiálem, za který lze vybírat příplatek odpovídající rozdílu mezi hrazeným a nehrazeným materiálem
Přesnější přímé zákonné vymezení nároků
Možnost zákonného vynětí některých typů služeb z bezplatné péče – např. služby jejichž léčebná hodnota je sporná, zbytečně opakované služby, plánované specializované služby bez doporučení všeobecného lékaře, nedůvodné využití služeb PZS/ ZZS/pohotovosti, vynětí služeb marginální povahy nebo nemocničních služeb šetřících běžné výdaje, omezení rozsahu nároku v případě dlouhodobého nehrazení pojistného. Naproti tomu zavedení možnosti částečné úhrady péče poskytované nesmluvním poskytovatelem
Cíl: úspora a soustředění prostředků v.z.p. na nákladnější služby s prokazatelným léčebným účinkem; vytvoření prostoru pro nabídku pojišťovny a volbu pojištěnce, omezení zbytných kontaktů
Zákonné vymezení prostoru pro přímé platby u smluvních poskytovatelů
Za služby a zboží, nezahrnuté v rozsahu plně hrazených služeb/zboží je přípustné žádat přímou úhradu nákladů i smluvními poskytovateli. Dále lze požadovat platbu za vyšší třídu komfortu tam, kde je zákonem upravena. Lze požadovat doplatek nákladů na zvolený nákladnější materiál u nárokových služeb, specifikovaných přesně definovaným materiálem.
Cíl: Legalizace přímých plateb za zdravotní služby. Přesné vymezení situací, kdy jsou přímé platby smluvnímu poskytovateli přípustné.
Zákonné stanovení pravidel pro přímé platby u smluvních poskytovatelů
- cenové usměrnění,
- u některých přímo hrazených služeb (vyšší třída komfortu, administrativně technické služby) povinné hlášení
- povinnost zveřejnění seznamu a cen
- ověřitelnost ceny, druhu a původu materiálu s doplatkem
- zavedení kontroly a odpovídajících sankcí pro případy neoprávněného výběru přímých plateb
Cíl: Zajistit právní jistotu pojištěnců i poskytovatelů, omezit obcházení daňové povinnosti
Zpřístupnění informací o výsledcích poskytovatelů
Zveřejnění vybraných a interpretovaných výsledků měření ukazatelů kvality
Cíl: Umožnit relevantní rozhodování pojištěnce, zajistit nárok na informace